生命保険診断書につきまして、1周期につき1通分の料金をいただいておりましたが、2026年1月4日(日)以降の受付分より、1通に最大2回分の手術を記載させていただくこととなりました。

今回の変更に伴いまして、大変ご迷惑をお掛け致しますが、ご理解のほど何卒よろしくお願いいたします。

【書類の作成に関する注意事項】

料金：１通5,500円　※別途郵送代
※診断書は１通につき手術２回分までの記載になります。
　手術3回目以降は新たに費用が発生します。
※人工授精につきましては、2回まで\5,500
　3回以降は回数に限らず\8,800となりますのでご了承ください

必要書類：各保険会社指定の診断書

申込方法：来院もしくは電話

～来院の場合～
必要書類をご準備の上、受付スタッフへお声がけください。

～電話の場合～
当院代表電話(03-3472-2203)にご連絡いただき申請の旨スタッフへお伝えください。
※必要書類を当院へ郵送していただく必要がございます。予めご了承ください。

完成までの期間：１ヶ月程度

・ご提出いただいた様式に記入いたします。記載欄が足りない場合は当院書式となります。
・採卵術の記入を希望した場合、採卵術に伴い実施した管理料/先進医療(保険診療)を記入いたします。不要の場合はお申し出ください。
・自費診療の方は先進医療の記入をすることは出来ません。

お申込に際しての注意点

・記載内容により、事前に医師の了承が必要となる場合があります。
・提出いただいた生命保険診断書依頼申込書に記載が無い手術項目は原則記載できません。
・依頼後の記載内容の変更は原則お受けできませんので、あらかじめご了承ください。